1ª Eco Corrida dos Pinheiros – Fernandes Pinheiro – PR

DIA 17 DE ABRIL DE 2016

INÍCIO: 8 HORAS

CONCENTRAÇÃO E LARGADA: PARQUE AMBIENTAL DO LAGO DA PRAINHA

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome: _____________________________________________________________________

Categoria: (    ) Masculino aberto.   (     ) Feminino aberto

Data de Nasc:______/______/____________ RG:__________________________________

CPF : ___________________________ - ______

Obs:_______________________________________________________________________

Tel :______-________________________ Cel:______-________________________

Cidade:_____________________________________________________ Estado:_________

Cep: ______________-_________ Bairro:_________________________________________

Endereço : _________________________________________________________________

E-Mail :____________________________________________________________________

Obs :______________________________________________________________________

FICHA MÉDICA

É alérgico a algum tipo de medicamento?_________ Quais?__________________________

Tipo Sanguíneo? _____ Tratamento Cirúrgico? __________ Distúrbio Sanguíneo? _______

Sofre de Epilepsia ou Convulsões? ___________

Faz uso de Medicamentos ou Drogas? __________

Quais?______________________________________________________________________

Em caso de emergência avisar: ___________________________Tel:__________________

Declaro para os devidos fins, que estou participando da 1ª Eco corrida dos Pinheiros 8,5km, por minha livre e espontânea vontade. Estou ciente que trata-se de uma atividade esportiva de alto risco para minha segurança e saúde. Declaro também que me encontro física e clinicamente apto para participar de tal evento esportivo, concordo em observar e acatar qualquer decisão oficial dos organizadores do evento relativo de não termina-lo de maneira segura. Assumo ainda todos os riscos ao decorrer do evento; isento seus organizadores e patrocinadores de qualquer acidente a que venha sofrer que possam ocasionar-me lesão física tais como: quedas, efeitos do clima incluindo alto calor e chuva e suas consequências; sei que vou encontrar dificuldade no circuito, buracos, pedras, escadarias trilhas além de outras consequências que possam ter origem em minha falta de condicionamento físico para participar do mencionado evento. Tendo em lista esta renuncia de direitos e conhecendo estes fatos e por sua consideração em aceitar esta inscrição eu por mim mesmo e por mais ninguém, mais que se faça por eu representar em meu favor renuncio e libero a comissão organizadora e todos os seus patrocinadores, apoiadores, seus representantes sucessores de todas as reclamações e responsabilidade por qualquer fato que me coloque fora da participação da competição. Concedo ainda permissão aos organizadores do evento e patrocinadores, a utilizar fotografias e filmagens ou qualquer outra forma que mostre minha participação neste  evento, por ser verdade firmo o presente.

ESTÁ FICHA DE INSCRIÇÃO SÓ TERÁ VALIDADE SE PREENCHIDA CORRETAMENTE.

LOCAL DA INSCRIÇÃO:________________________________

DATA:______/______/____________

ASSINATURA DO ATLETA

OBSERVAÇÃO: O ATLETA DEVERÁ ENTREGAR A FICHA DE INSCRIÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA NO DIA DO EVENTO.